Nama
Pekerjaan
Alamat
Kelas
Bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali siswa tersebut menyatakan dengan sungguh-sungguh
: *memberikan izin / tidak memberikan izin, mengikuti kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa
(LDKS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.