FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

pgsd.umm.ac.id | pgsd@umm.ac.id

Lampiran 1. Surat No : E.5.a/305/PGSD/FKIP/UMM/XII/2023

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda yang di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor Handphone :
Orang tua / wali dari
Nama :
NIM :
Alamat :
Angkatan :

Dengan ini menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU*

Serta memberikan izin kepada putra/putri kami tersebut untuk mengikuti Kursus Mahir Dasar
sebagaimana surat pemberitahuan tersebut.
Jika tidak setuju, mohon menuliskan alasan:

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebagaimana mestinya.

………., …. Desember 2023

Yang Menyatakan,
Wali mahasiswa

*) Coret salah satu

 FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
pgsd.umm.ac.id | pgsd@umm.ac.id

Lampiran 2. Surat No : E.5.a/305/PGSD/FKIP/UMM/XII/2023

SURAT INFORMASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa :
NIM :
Angkatan :
Kelas :
Riwayat Kesehatan : 1.
2.
3.

Saat ini dalam keadaan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikian surat informasi kesehatan ini untuk digunakan kepentingan mengikuti Kursus Mahir
Dasar tahun 2024

………., …. Desember 2023

Yang Menyatakan,

*) Coret salah satu