Lampiran I

Nomor : B-109/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Mei 2023

Peraih Golden Ticket PMB PEM Akamigas Gelombang Jalur Mandiri Prestasi

No Nama Asal Sekolah

1 ADINDA HIDAYATUL FITRIA
2 FADHIL IHSANUDIN MASYHUR
3 AJA ARDHITYA GANTARI
4 ANGGUN PUTRI ALYANTI
5 NADIA ANINDITA
6 OKTORA RIZKY ARIFIN
7 TETUKA ARYA WIJASENA
8 KAFKHA NAFISSA ZEIZZAFA
9 HILMI RIZKY PUTRA
SMA NEGERI 1 DUMAI
SMA ABBS SURAKARTA
SMA DARUL QURAN
SMAN 1 CIMALAKA
SMAN 5 DEPOK
SMAN 3 MATARAM
SMA NEGERI 1 KAJEN
SMA TARUNA NUSANTARA
SMA NEGERI 3 JOMBANG
Lampiran II
Nomor : B-109/DL.10/BPP/2023
Tanggal :12 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap Peserta :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Asal Sekolah :
Program studi yang dituju : 1.
2.

Dalam rangka pelaksanaan seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Energi

dan Mineral Akamigas TA 2023/2024 dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup membayar UKT tiap semester secara tepat waktu;
2. Sanggup mengikuti perkuliahan dari semester 1 – 8;
3. Sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku di PEM Akamigas

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam SURAT
PERNYATAAN ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Mengetahui [Kota], [Tanggal]

Materai
10.000

[Nama Lengkap Orang Tua/Wali] [Nama Lengkap Peserta]