SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR : 421.3/46/437.53.17.13/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SDN 2 Sawahmulya, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : QURRATU AINI

NIP :-

Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 7 Mei 1984

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di SDN 2 Sawahmulya Kecamatan Sangkapura Kabupaten
Gresik sejak 20 Oktober 2004.

Surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan menjadi mahasiswa Universitas Terbuka Program S-1
PGSD, dengan ketentuan.

1. Apabila sudah menyelesaikan pendidikan / studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka
dan pemerintah daerah maupun pihak lain untuk menjadi pegawai negeri sipil
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi
sebagai guru

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 21 Agustus 2014

Kepala Sekolah

M. KHOIDIN, S.Pd
NIP : 19691227 1996051001
 SURAT IZIN BELAJAR
NOMOR : 421.3/47/437.53.17.13/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. KHOIDIN, S.Pd
NIP : 19691227 1996051001
Pangkat / Gol : Pembina TK I / IVa
Jabatan : Kepala SDN 2 Sawahmulya

Atas permohonan :
Nama : QURRATU AINI
Jabatan : Guru SDN 2 Sawahmulya
Alamat Tugas : Jl. Pendidikan No. 5 Sangkapura

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberikan ijin belajar di Universitas Terbuka program
S1 PGSD dengan ketentuan bahwa :
1. Kegiatan kuliah tidak mengganggu kedinasan yang bersangkutan
2. Kuliah dilaksanakan pada hari minggu dan diluar jam dinas
3. Setelah kuliah yang bersangkutan harus melapor pada kami
Demikian surat izin belajar ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Gresik, 21 Agustus 2014

Kepala Sekolah

M. KHOIDIN, SPd
NIP : 19691227 1996051001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : QURRATU AINI
Tempat, Tgl Lahir : Gresik, 7 Mei 1984
Pendidikan Akhir : S1- PAI ( STIT RADEN SANTRI GRESIK )
Alamat : Dsn. Sawahlaut Ds. Sawahmulya Kec. Sangkapura Kab. Gresik

Sebagai guru di SDN 2 Sawahmulya, menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dari program S1
PGSD Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Gresik, 21 Agustus 2014

Yang menyatakan

QURRATU AINI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN / KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : QURRATU AINI

NIM : 2006011425 /2006.4.028.0001.2.01401
ALAMAT : Dsn. Sawahlaut Ds. Sawahmulya Kec. Sangkapura Kab. Gresik

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang digunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di Universitas Terbuka adalah benar sesuai dengan kenyataan pada saat dokumen tersebut di
buat dan tidak ada maksud untuk melakukan pemalsuan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan menjadi mahasiswa
Universitas Terbuka adalah palsu ( hasil manipulasi ) maka saya siap menanggung segala konsekuensi
baik dari segi akademik maupun hokum yang berlaku.

Gresik, 21 Agustus 2014

QURRATU AINI