SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA DAN ROMBEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R I V A I, S.Pd.I
NIP : 19590518 198504 1 001
Jabatan : Kepala UPT SDN Klakah 03
Alamat : Jalan Randuagung No. 20 Kec. Klakah Kab. Lumajang

Bertindak atas nama Sekolah selaku penanggung jawab pengelola Dana Bantuan Operasional Sekolah
dengan ini menyatakan bahwa jumlah siswa dan rombel pada UPT SD NEGERI Klakah 03, untuk
digunakan sebagai dasar perhitungan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) periode Januari s.d.
Desember 2019 diperoleh dari perhitungan jumlah siswa dan rombel di dalam DAPODIK 2019, dengan
rincian sebagai berikut :

JUMLAH SISWA JUMLAH

JUMLAH
NO KELAS SISWA
ROMBEL
SELURUH
L P
1 I 17 9 26 1
2 II 20 9 29 1
3 III 9 11 20 1
4 IV 11 14 25 1
5 V 8 3 21 1
6 VI 11 14 25 1
JUMLAH 146 6

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan jika berdasarkan hasil audit pemantauan dan
evaluasi ternyata tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya dan kondisi data siswa dalam perhitungan BOS
KEMENDIKBUD, maka kami bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta wajib
menyetor kembali sebesar bantuan yang di terima ke Kas Daerah/ Negara.

Jatiroto, 21 Agustus 2018

Kepala Sekolah,,

R I V A I, S.Pd.I
NIP. 19590518 198504 1 001