PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
BONDOWOSO
Jalan Raya Mastrip Pancoran Telp/Fax (0332) 433350 Email : smkn.4bdws@gmail.com
Website : www.smkn4bws.sch.id
BONDOWOSO Kode Pos: 68219

SURAT TUGAS
Nomor : 094/489/101.6.4.14/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

NIP : 19631230 198403 1 007
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I, IV / b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Bondowoso

Menugaskan kepada :

Nama : Hidayah Atma Phidara

NISN : 0024803598
Kelas : XI Keperawatan 2
Jabatan : Siswa
Tanggal Berangkat : 24 Agustus 2021
Tanggal Kembali : 27 Agustus 2021
Tempat Tujuan : Secara Daring

Keperluan : Pelatihan Siswa/siswi Ketua Osis aktif di SMK Leader

ShimCamp (SMK LC )

Demikian surat tugas ini supaya dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Bondowoso, 24 Agustus 2021

Kepala SMK Negeri 4 Bondowoso

SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP. 19631230 198403 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
BONDOWOSO
Jalan Raya Mastrip Pancoran Telp/Fax (0332) 433350 Email : smkn.4bdws@gmail.com
Website : www.smkn4bws.sch.id
BONDOWOSO Kode Pos: 68219

Nomor : 094/489/101.6.4.14/2021
Lembar ke :I

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah : SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

2 Nama/Nip Pegawai Yang Diperintahkan : Hidayah Atma Phidara
NIP.
3 Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Siswa
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Siswa/siswi Ketua Osis aktif di
SMK Leader ShimCamp (SMK LC )
5 Alat Angkutan Yang Di Pergunakan : Kendaraan Umum
6 Tempat Berangkat : SMK Negeri 4 Bondowoso
Tempat Tujuan : Secara Daring

7 Lamanya Perjalanan Dinas : Selama : 4 Hari

Tanggal Berangkat : Dari tanggal : 24 Agustus 2021
Tanggal Harus Kembali : S/d tanggal : 27 Agustus 2021
8 Pengikut : Nama NIP Ket

1.

9 Pembebanan Anggaran :
A. Instansi :
B. Kode Rekening :
10 Keterangan :

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : 24 Agustus 2021
Kepala SMK Negeri 4 Bondowoso

SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP. 19631230 198403 1 007
 I. Berangkat dari : SMK Negeri 4 Bondowoso
Ke : Secara Daring

Pada tanggal : 24 Agustus 2021

Kepala SMKN4 Bondowoso

SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP.19631230 198403 1 007

II.Tiba di : Secara Daring Berangkat dari : Secara Daring

Ke : SMKN 4 Bondowoso
Pada tanggal : 24 Agustus 2021 Pada tanggal : 27 Agustus 2021

(.………………………....) (………………………….........)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.………………………....) (………………………….........)
NIP NIP
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan
dinas tersebut di atas benar - benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

(.………………………....)
NIP (………………………….........)
NIP
IV.Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Bondowoso, 27 Agustus 2021

Kepala SMKN 4 Bondowoso

SAMSUDIN, S.Pd., M.Pd

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP.19631230 198403 1 007
 LAPORAN
KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : .....................................................................................
.....

II. MAKSUD TUJUAN : ..........................................................................................

III. WAKTU PELAKSANAAN

: ..........................................................................................

IV. NAMA PETUGAS

: ..........................................................................................
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI

DIKUNJUNGI : ..........................................................................................

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : ..........................................................................................

VII. PETUNJUK /ARAHAN YANG

DIBERIKAN KEGIATAN : .........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

VIII. SARAN TINDAKAN : .........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Bondowoso,27 Agustus 2021

Pelapor,

Hidayah Atma Phidara