BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH

Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
 4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

………………………………………………………………………………………………………
……

Nomor : .......................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : ………………………………….
Keahlian : SPESIALISASI BEDAH UMUM
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

……………………………………………………………………………………………………
………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang
SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Hernia Inguinalis Lateral /
1 Medial / Bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara /
Kanker Payudara
4 Appendisitis Akut (App non
perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App
perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage &
Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue
Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi
Trauma atau Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena
Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip
injury)
20 Nekrotomy Debridement
 KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

……………………………………………………………………………………………………
………

KOP
KEPUTUSAN DIREKTUR RS

Nomor :………………………....
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit …

DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

enimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

engingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11

April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

MA : Nama Dr I Wayan Wisnu Brata, SpB Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rs
A : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
A : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq
Sub Komite Kredensial.
PAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi
masa berlaku STR ybs.
A : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : 05 Juni 2015
Direktur Rs

direktur

………………………………………………………………………………………………………
……

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH Keterangan
MANDIRI
SUPERVISI

Hernia Inguinalis Lateral / Medial /

1 Bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara / Kanker
Payudara
 4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage & Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau
Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................

……………………………………………………………………………………………………
………

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
1
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage & Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau
Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement
21 Hernia insisional
22 Hernia femoralis
23 Hernia umbilicalis
 24 Hypospodia
25 Total hydrodectomy
26 Sub Total Thyrodectomy
27 Soft tissue tumor jinak
28 Soft tissue tumor ganas
29 Explorasi CBD
30 Peritonitis TB / Non TB
31 Ca Recti
32 Atresia Ani
33 BPH (BENIGNA PROSTAT
HIPERPLASIA)
34 Batu Saluran kencing
35 Fraktur tulang panjang
36 Divertikulektomi meckel’s
37 Divertikulektomi Band
38 Divertikulektomi cysta
39 Laboischisis simple & bilateral
40 Tumor kulit ganas epidermoid ca
41 Tumor kulit ganas basal cell ca
42 Tumor kulit ganas melanoma maligna
43 Varises
44 Hemangioma
45 Pankreatitis

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Tanggal : ......... 201…

 Direktur RS

………….................................