Lembar Penilaian Rekan Sejawat

Terhadap pelayanan dari:

Nama dokter :

Kepada Yth.

Di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan
dokter di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Bondowoso, dokter yang namanya tertulis
di atas formulir ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda
atas pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang
lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan
bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat
kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini.
Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini
(pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat

Konsultan

Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali

Tidak begitu mengenal
Cukup mengenal
Kenal baik
Kenal Sangat baik

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua
hal berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan
anda, tandai Tidak dapat menilai. Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di
bawah ini menurut skala yang tertera.
A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang
sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.
Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

No

Pertanyaan

Dalam rentang pelayanan yang

tersedia, dokter tersebut
melakukan prosedur dengan
terampil

Dokter tersebut mampu

membangun komunikasi dan
bekerja sama secara efektif
dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan lainnya
dalam perawatan pasien

Dokter tersebut mampu

membangun komunikasi yang
efektif serta menunjukkan
kepedulian kepada pasien dan
keluarga pasien

Dokter tersebut memberikan

pengobatan yang sesuai dengan
penyakit pasien

Dokter tersebut memberikan

prioritas terhadap masalah yang
mendesak

Dokter tersebut memelihara

kualitas rekam medis

Dokter tersebut memilih tes

diagnostik dan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dengan
masalah pasien

Dokter tersebut mempunyai

pemahaman mengenai siapa yang
bertanggung jawab dalam
perawatan berkelanjutan dari
pasien

Dokter tersebut menangani

permintaan untuk konsultasi
secara tepat waktu

10 Dokter tersebut menangani

situasi darurat secara efektif

Sangat
Setuju
Setuju

Tida
Sangat Tidak
Tidak
k
tidak
dapat
setuju
yakin
setuju menilai

11 Dokter tersebut mengelola pasien

dengan masalah medis yang
kompleks
12 Dokter tersebut mengemban
tanggung jawab yang sesuai
terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali
keterbatasan pribadinya

14 Dokter tersebut melakukan telaah

kritis literatur medis untuk
mengoptimalkan pengambilan
keputusan klinis
15 Dokter tersebut menghormati
hak-hak dan menjaga
kerahasiaan pasien
16 Dokter tersebut
mengkomunikasikan pilihan
terapi yang tersedia kepada
pasien
17 Dokter tersebut menunjukkan
perilaku etis dan profesional
terhadap kolega dokter
18 Dokter tersebut mengutamakan
keselamatan pasien dan
keselamatan kerja
Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting
adalah nomor:
B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RS

..
..
..
..

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini