FORM-1)

Bengkalis, 6 September 2022

Kepada Yth :
Ibu Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Dinas Pendidikan Kabupaten
Perihal : Permohonan Penyediaan Bengkalis.
Bantuan Biaya Pendidikan di-
Bengkalis.
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : M Rafli

2. Tempat &Tgl.Lahir : Duri , 26 Oktober 2002
3. Desa/Kelurahan : Simpang Padang
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
5. No. Telepon/Hp : 089620755924
6. Perguruan Tinggi :

a. Nama Kampus : Universitas Islam Riau

b. No. Induk Mahasiswa : 203210207
c. Klasifikasi Jurusan : Sosial/Eksakta *coret yang bukan jurusan ..
d. Program Studi : Teknik Perminyakan
e. IP Kumulatif : 3,91
f. Semester :5
7. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu : Radiah
b. Tempat &Tgl. Lahir : Dumai, 28 Mei 1968
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
d. Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati untuk memberikan
Penyediaan Bantuan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu dengan ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Mahasiswa dengan identitas resmi kependudukan Kabupaten Bengkalis;
2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku (Scan). Bagi Kartu Tanda
Mahasiswa masih dalam tahap pengurusan harus melampirkan surat keterangan dari
perguruan Tinggi (Asli/Scan);
3. Kartu Hasil Studi/Kartu Kumpulan Nilai pada semester pertama sampai semester
terakhir (Scan/Fotocopy yang dilegalisir/pengesahan dari pihak kampus).
Dikecualikan untuk mahasiswa S2 dan S3 semester 1 dan Mahasiswa S3 by Research;
4. Surat keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli/Scan);
5. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bermeterai
10.000 asli (form 2/Asli)
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermeterai Rp. 10.000 (form 3/Asli);
7. Surat Pernyataan Tidak sedang Menerima Biaya Pendidikan lain dari Pemerintah
Kabupaten Bengkalis bermeterai Rp. 10.000,- (form 4/Asli);
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang disampaikan bermeterai Rp. 10.000 (form
5/Asli);
9. Melampirkan fotocopy buku tabungan Rekening Bank Riau Kepri yang masih aktif
bagi mahasiswa yang kuliah dalam Provinsi Riau. Untuk Mahasiswa yang kuliah di
luar Provinsi Riau, jika tidak memiliki Rekening Bank Riau Kepri dapat melampirkan
fotocopy buku tabungan Rekening Bank lainnya yang masih aktif dan biaya kliring
ditanggung penerima. (tidak dibenarkan melampirkan rekening bank atas nama orang
lain);
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

M Rafli
203210207
(FORM-2)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rafli
Tempat Tanggal Lahir : Duri , 26 Oktober 2002
Nomor Identitas KTP : 1403092610026522
Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
Pekerjaan : Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS). Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000
N gkap)
M Rafli
203210207
(FORM-3)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rafli
NIM : 203210207
Jurusan/Program Studi : Teknik Perminyakan
Fakultas : Teknik
Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Islam Riau
Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi
Penyediaan Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Program Studi D-3/S-1/S-2/S-3*.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000
Pama Lengkap)
M Rafli
203210207

*) coret yang tidak perlu

(FORM-4)

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA

BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rafli
NIM : 203210207
Jurusan/Program Studi : Teknik Perminyakan
Fakultas : Teknik
Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Islam Riau
Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Biaya Pendidikan
tidak sedang menerima biaya pendidikan lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya
lampirkan.

Bengkalis, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000
Pama Lengkap)
M Rafli
203210207
(FORM-5)

Form
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rafli
NIM : 203210207
Jurusan/Program Studi : Teknik Perminyakan
Fakultas : Teknik
Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Islam Riau
Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan
pada permohonan biaya pendidikan adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan
tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Bengkalis, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000
Pama Lengkap)
M Rafli
203210207
(FORM-6)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN

DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rafli
NIM : 203210207
Jurusan/Program Studi : Teknik Perminyakan
Fakultas : Teknik
Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Islam Riau
Alamat : Jl. Sultan Syarif Qasim Gg. Bais No 6

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti pendidikan dengan sungguh-

sungguh dan apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan , maka segala biaya pendidikan akan menjadi tanggungan yang bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000
Pama Lengkap)
M Rafli
203210207