FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PENDIRIAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM MIFTAHUL HUDA

Cigedug, Januari 2024

Kepada :
No. Pendaftaran : Yth. Camat Kecamatan Cigedug
Sifat : di –
Lampiran : Cigedug
Hal : Permohonan Rekomendasi Pendirian
SMP Islam Miftahul Huda sederajat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Alamat (Sesuai KTP) : Kp. Cibelendung Rt 01 Rw 09
3. No. Telp./HP :
4. Nama Sekolah : SMP Islam Miftahul Huda
5. Jabatan : Kepala Sekolah

Bersama ini Kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pendirian SMP Islam

Miftahul Huda dengan data keterangan sebagai berikut:
1. Nama Sekolah : SMP ISLAM MIFTAHUL HUDA
2. Alamat : Kp. Cibelendung Rt 01 Rw 09
3. Luas Lahan :
4. Lokasi
a. Desa/Kelurahan : Cintanagara
b. Kecamatan : Cigedug
c. Kabupaten : Garut
5. Status Tanah : Milik
6. Bidang Kegiatan : Pendidikan Menengah Pertama
7. NPWPD :

Demikian surat permohonan Rekomendasi Pendirian SMP Islam Miftahul Huda

sederajat ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
Rekomendasi Pendirian SMP Islam Miftahul Huda sederajat yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Cigedug, Januari 2024

Hormat Kami

Materai

( )

 Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Fotocopy KTP
Pemohon/penanggungjawab
sebanyak 1 lembar
2. Pas Foto ukuran 4 x 6
sebanyak 2 lembar berwarna
3. Denah lokasi.
4. Fotocopy struktur pengurus
yayasan.
5. Fotocopy akta pendirian
yayasan.
6. Fotocopy Akte Kepemilikan
Tanah.
7. Fotocopy Surat IMB.
8. Fotocopy lunas PBB tahun
terakhir.
9. Rekomendasi dari
Lurah/Kades setempat bahwa
status tanah dan bangunan
tidak dalam sengketa.
10. Izin tetangga

CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN