GARUT, 4 JANUARI 2023

Kepada
Perihal : Lamaran Calon PPPK dari Jenis Yth. BUPATI GARUT
Formasi UMUM Kabupaten
di -
Garut Tahun 2022
GARUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : MUHAMAD DERI BULDANSYAJ
Gelar Depan : -
Gelar Belakang : S.E
TEMPAT LAHIR : GARUT
TANGGAL LAHIR : 17 APRIL 1993
USIA : 29 Tahun 8 Bulan
JENIS KELAMIN : PRIA
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JABATAN YANG DILAMAR : PENGAWAS KOPERASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : SARJANA
IJAZAH / STTB : NO.: U/ 34435 . 93.7708
TANGGAL : 10 AGUSTUS 2017
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) : 2.94
NAMA SEKOLAH (ALUMNI) : UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
ALAMAT RUMAH (LENGKAP): PERUM TANJUNG INDAH RT 03 RW 08 DESA TANJUNG
KEMUNING KECAMATAN TAROGONG KALER
KABUPATEN GARUT
Kode Pos : 44151
NO. TELEPON / HP : 085172100771 / 082216030214
EMAIL : derymuhamadb@gmail.com

Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK

Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan
lamaran telah saya unggah pada website https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini
saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.
 Demikian agar maklum.

Hormat Saya,

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000 ditandatangani

MUHAMAD DERI BULDANSYAH

Keterangan
* : Isi sesuai dengan keadaan
** : Pilih sesuai dengan keadaan