Kab Bandung, 24 Januari 2023

Kepada:
Yth. Bupati Bandung
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rima Kharisama Dara
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 27 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3 - Kebidanan
Formasi Jabatan yang Dilamar : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Cikalong
Alamat Domisili : Jl. Rd Endung V Residence Blok D-3 RT 001 RW 017
Kel Baleendah Kec Baleendah Kab Bandung
Email Aktif : rimakharismadarr@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 082219011523

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto
2. Scan Ijazah asli
3. Scan transkrip nilai asli
4. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermeterai dan ditandatangani asli
5. Scan Surat Pernyataan 5 Poin
6. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian Asli
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rogani dari dokter berstatus PNS atau dokter yang
bekerja pada unit layanan kesehatan pemerintah
8. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya asli yang ditandatangani oleh dokter unit pelayanan kesehatan
pemerintah atau pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan
untuk pengujian zat narkoba dimaksud
9. Scan surat lamaran asli bermeterai dan ditandatangani
10. Scan surat keterangan pengalaman kerja asli atau legalisir

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2022.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

RIMA KHARISMA DARA