Bandung, 9 Juli 2021

Kepada:
Yth. Bapak Bupati Bandung
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Kartika Prilia Nur Aini
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh/ 11 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Formasi Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama - Dokter
Unit Kerja : RSUD Majalaya
Alamat Domisili : Jl. Saturnus Timur 2 No. 17 B, RT 04 RW 12, Kelurahan
Manjahlega, Kecamatan Rancasari, Kota Bandung Provinsi
Jawa Barat
Email Aktif : kartikapriliana@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 082118686004

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto ukuran 3X4
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
5. Scan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 Tahun
6. Scan Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Atas Keabsahan Dokumen yang Disampaikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi sesuai tahun kelulusan
8. Surat Tanda Registrasi

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Kartika Prilia Nur Aini

Keterangan:
Ketentuan surat lamaran kepada Bapak Bupati Bandung adalah sebagai berikut:
1. Surat lamaran wajib ditujukan kepada Bapak Bupati Bandung sesuai format, seluruhnya bagian
surat lamaran diketik komputer, hanya bagian tanda tangan yang menggunakan tinta hitam
2. Nama ditulis secara lengkap, dapat menggunakan gelar ataupun tidak
3. Menggunakan kertas ukuran A4 atau HVS (tidak akan terlihat ukuran kertasnya karena yang
diupload adalah hasil scannya)
4. Wajib dibubuhi materai Rp 10.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta
hitam
5. Tuliskan nama jelas di bagian bawah materai (dapat menggunakan gelar ataupun tidak)
6. Contoh surat lamaran yang memenuhi ketentuan di Kabupaten Bandung dapat dilihat pada link
https://bkpsdm.bandungkab.go.id
7. Bagian informasi yang berwarna hijau tidak perlu dituliskan kembali, melainkan hanya
sebagai sarana informasi atau keterangan tambahan
8. Bagian keterangan di halaman ke-2 ini tidak perlu diketik ulang melainkan hanya sebagai
sarana informasi

Soreang, 28 Juni 2021

PANSELDA PENERIMAAN SELEKSI ASN
KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021
ttd
Tim Seleksi Administrasi