Tuliskan nama Kabupaten atau Kota domisili

tempat tinggal pelamar serta tanggal surat ……………………….., ……………………

lamaran dibuat
Kepada:
Yth. Bupati Bandung /
Kepala Dinas Kesehatan
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dapat dituliskan gelar ataupun tidak
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : ditulis  Laki-laki atau Perempuan
Agama :
Pendidikan Terakhir : pendidikan yang dipakai melamar seleksi Relawan
Formasi Jabatan yang Dilamar :
Alamat Domisili : ditulis lengkap
Email Aktif : harus yang aktif untuk sarana pengiriman berkas
Nomor Handphone Aktif : harus yang aktif untuk ditelpon/WA/SMS

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Tenaga Relawan Percepatan Pelaksanaan

Vaksinasi Covid-19 di Kabupaten Bandung. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto ukuran 4X6 Sesuaikan list
lampiran
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik
dokumennya
3. Scan ijazah yang digunakan untuk melamar seleksi Relawan dengan
4. Scan Surat Pernyataan persyaratan
5. Scan Surat Tanda Registrasi (bagi vaksinator) sesuai jabatan
6. Scan SIM A dan/atau Sim B1 (bagi pengemudi) yang dilamar pada
7. Scan Kartu Kepesertaan JKN/BPJS Kesahatan seleksi Relawan
Vaksinasi

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi Tenaga Relawan Percepatan Pelaksanaan
Vaksinasi Covid-19 di Kabupaten Bandung
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

MATERAI 10.000 + TANDA TANGAN

TULISKAN NAMA LENGKAP (BEBAS

DENGAN GELAR/TIDAK)
Keterangan:
Ketentuan surat lamaran kepada Bapak Bupati Bandung adalah sebagai berikut:
1. Surat lamaran wajib ditujukan kepada Bapak Bupati Bandung sesuai format, seluruhnya bagian
surat lamaran diketik komputer, hanya bagian tanda tangan yang menggunakan tinta hitam
2. Nama ditulis secara lengkap, dapat menggunakan gelar ataupun tidak
3. Menggunakan kertas ukuran A4 atau HVS (tidak akan terlihat ukuran kertasnya karena yang
diupload adalah hasil scannya)
4. Wajib dibubuhi materai Rp 10.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta
hitam
5. Tuliskan nama jelas di bagian bawah materai (dapat menggunakan gelar ataupun tidak)
6. Contoh surat lamaran yang memenuhi ketentuan di Kabupaten Bandung dapat dilihat pada link
https://relawanbedas.bandungkab.go.id
7. Bagian informasi yang berwarna hijau tidak perlu dituliskan kembali, melainkan hanya
sebagai sarana informasi atau keterangan tambahan
8. Bagian keterangan di halaman ke-2 ini tidak perlu diketik ulang melainkan hanya sebagai
sarana informasi

Soreang, 8 Juli 2021

PANSELDA PENERIMAAN SELEKSI
RELAWAN PERCEPATAN
PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2021
ttd
Tim Seleksi Administrasi