Padalarang, 17 Juli 2021

Kepada Yth
Bapak Bupati Bandung
Di Tempat

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Regina Somi Biri
Tempat / Tanggal Lahir : Sabah, 8 Oktober 1994
Agama : Katholik
Pendidikan Terakhir : DIII-KEBIDANAN
Formasi Jabatan yang Dilamar : CPNS TERAMPIL-BIDAN
Unit Kerja : RSUD Cicalengka
Alamat Domisili :Jl. Letkol G.A Manulang No. 46, Padalarang,
Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat 40553
Email Aktif : somibiriina@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 082266235977

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara di

lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Soft file pas foto ukuran 3x4
2. Scan KTP elektronik asli
3. Scan Ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
4. Scan Transkip Nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
5. Scan Surat Tanda Registrasi yang digunakan untuk melamar ASN
6. Scan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 tahun asli
7. Scan Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Atas Keabsahan Dokumen yang
Disampaikan asli
8. Scan Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi sesuai tahun kelulusan

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menrima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bandung Tahun 2021.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
 Hormat Saya

Regina Somi Biri, A. Md. Keb