Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA. 2021 di,

Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021tanggal 30 Juni 2021

tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Saya yang bertanda tangan di

bawah ini:

Nama : Rosada Uli Simangunsong

Tempat/Tanggal Iahir : Pinangsori, 03-02-1992
Jenis kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : Diploma III Kebidanan/3,38/ Akademi
Kebidanan Senior Medan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan
Alamat Domisili (sesuai KTP) : Pandurungan Julu
Kelurahan/ Desa : Pinang Baru
Kecamatan : Pinangsori
Kabupaten : Tapanuli Tengah
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor HP : 082160664664

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun
Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
2. Scan asli ljazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
5. Scan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll bermaterai
Rp.10.000 dan ditandatangani serta Unggah Surat Pernyataan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun bermaterai Rp.10.000 dan
ditandatangani;
7. Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat
saya,

Rosada Uli Simangunsong

 SURAT PERN YATAA N

Yang bertandatangan di bawah

ini:

Nama : Rosada Uli Simangunsong

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Program Studi/IPK/Universitas
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Domisili (sesuai KTP)
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
: Pinangsori, 03-02-1992
: 082160664664
: Diploma III Kebidanan/3,38/
Akademi Kebidanan Senior Medan
: Terampil – Bidan
: Puskesmas Huristak
: Perempuan
: Kristen
: Pandurungan Julu
: Pinang Baru
: Pinangsori
: Tapanuli Tengah
: Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggotaPolri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran
2021.

Tapanuli tengah, 15 Juli 2021

Yang membuat P ernyataan

Rosada Uli Simangunsong

 SURAT PERN YATAA N

Yang bertandatangan di bawah

ini:

Nama : Rosada Uli Simangunsong

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Program Studi/IPK/Universitas
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Domisili (sesuai KTP)
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
: Pinangsori, 03-02-1992
: 082160664664
: Diploma III Kebidanan/3,38/
Akademi Kebidanan Senior Medan
: Terampil – Bidan
: Puskesmas Huristak
: Perempuan
: Kristen
: Pandurungan Julu
: Pinang Baru
: Pinangsori
: Tapanuli Tengah
: Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021

Yang membuat P ernyataan

Rosada Uli Simangunsong