Padang Lawas, 17 Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas T.A 2021 di_
Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNILA YENI HASIBUAN

Tempat/Tanggal Lahir : Simanuldang Jae, 29 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : Perbankan Syariah/3,48/Sekolah Tinggi Agama Islam Barumun
Raya (STAIBR)
Jabatan yang dilamar : Analisis Perekonomian
Alamat Domisili : Hasahatan Julu
Jln/Desa/Kelurahan : Hasahatan Julu
Kecamatan : Barumun
Kabupaten : Padang Lawas
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor HP : 0852 4726 3791

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah scan asli Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000;
2. Unggah scan asli Ijazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
5. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Unggah scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll bermaterai Rp. 10.000 dan
ditandatangani serta Unggah Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani;
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan penitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ERNILA YENI HASIBUAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNILA YENI HASIBUAN

Tempat, Tanggal Lahir : Simanuldang Jae, 29 Maret 1991
Nomor KTP/Identitas : 1221066903910001
Program Studi/IPK/Universitas : Perbankan Syariah/3,48/Sekolah Tinggi Agama Islam Barumun
Raya (STAIBR)
Jabatan yang dilamar : Analisis Perekonomian
Unit Kerja Penempatan : Bagian Perekonomian Sumber Daya Alam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Domisili : Hasahatan Julu
Jln/Desa/Kelurahan : Hasahatan Julu
Kecamatan : Barumun
Kabupaten : Padang Lawas
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Sibuhuan, 17 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan

ERNILA YENI HASIBUAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNILA YENI HASIBUAN

Tempat, Tanggal Lahir : Simanuldang Jae, 29 Maret 1991
Nomor KTP/Identitas : 1221066903910001
Program Studi/IPK/Universitas : Perbankan Syariah/3,48/Sekolah Tinggi Agama Islam Barumun
Raya (STAIBR)
Jabatan yang dilamar : Analisis Perekonomian
Unit Kerja Penempatan : Bagian Perekonomian Sumber Daya Alam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Domisili : Hasahatan Julu
Jln/Desa/Kelurahan : Hasahatan Julu
Kecamatan : Barumun
Kabupaten : Padang Lawas
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sibuhuan, 17 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan

ERNILA YENI HASIBUAN