Tonggur, 16 Juli 2021

Kepada
No : - Yth. Kepada Bupati Manggarai
Lampiran : 1 (satu) Jepit di
Perihal : Lamaran untuk mengikuti Ruteng
seleksi PPPK

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No Induk Kependudukan : 5310156602910001
Nama (Tanpa gelar) : Maria Felisia Jeimun
Tempat/ Tanggal Lahir : Raong, 26 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : S1- Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama Guru Kelas
Alamat Domisili : Tonggur, Desa Bangka Tonggur, Kec. Lelak

Dengan ini saya menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti seleksi Calon
Pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja (pppk) Guru pada Pemerintah Kabupaten
Manggarai Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Asli print out Tanda Bukti Pendaftaran online ;

2. Surat lamaran ditujukkan kepada Bupati Manggarai;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Fotocopy Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
6. Asli Surat Keterangan pengalaman kerja PPPK;
7. Asli Surat Pernyataan keaslian dokumen dan Surat Pernyataan 5 poin.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
saya siap menerima segala konsekuensinya. Atas pertimbangan bapak, saya
ucapkan terima kasih

Hormat Pelamar,

Maria Felisia Jeimun

 SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maria Felisia Jeimun

Tempat dan Tanggal Lahir : Raong, 26 Februari 1991
Agama : Katolik
Alamat : Tonggur, Desa Bangka Tonggur, Kec. Lelak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tonggur, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Maria Felisia Jeimun

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Felisia Jeimun
Tempat dan Tanggal Lahir : Raong, 26 Februari 1991
Agama : Katolik
Alamat : Tonggur, Desa Bangka Tonggur, Kec. Lelak
Pendidikan / Jurusan : S1- Pendidikan Guru Sekolah Dasar

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja (pppk) Guru di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan;

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data;
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh tahapan seleksi
dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah/lampirkan adalah palsu/tidak
benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tonggur, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Maria Felisia Jeimun