Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhayati, M.Ag

Tempat, tanggal lahir : Ombilin, 4 April 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : Strata II / S.2 Pendidikan Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Nomor Telp./Handphone : 081263387436
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Asisten Ahli – Dosen Pendidikan Agama Islam UIN Imam Bonjol Padang.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Solok, 5 Januari 2023

( Nurhayati, M.Ag )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhayati, M.Ag

Tempat dan Tanggal Lahir : Ombilin, 4 April 1977
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Solok, 5 Januari 2023

( Nurhayati, M.Ag )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhayati, M.Ag

Tempat, tanggal lahir : Ombilin, 04 April 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : Strata II / S.2 Pendidikan Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Nomor Telp./Handphone : 081363387436
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Solok, 5 Januari 2023

( Nurhayati, M.Ag )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhayati, M.Ag

Tempat, tanggal lahir : Ombilin, 04 April 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : Strata II / S.2 Pendidikan Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Nomor Telp./Handphone : 081363387436
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Solok, 5 Januari 2023

( Nurhayati, M.Ag )
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Nurhayati, M.Ag

NIK : 1372014404770061
Tempat, tanggal lahir : Ombilin, 4 April 1977
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Nomor Telp./Handphone : 081363387436

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Edison
NIK : 1372013001750021
Tempat, tanggal lahir : Solok, 30 Januari 1975
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tapi Balai No. 118 Kel. KTK Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
Nomor Telp./Handphone : 08126777026
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Solok, 5 Januari 2023

(Nurhayati, M.Ag) ( Edison )

 Awal pengabdian saya sebagai seorang dosen dimulai 2006 dan sampai sekarang di STAI
Solok Nan Indah. selama menjadi dosen saya pernah mengampu Mata kuliah di prodi PAI
diantaranya : Ilmu Pendidikan Islam, Filsafat Pendidikan Islam, sejarah Pendidikan Islam,
metodologi Pembelajaran PAI, Pendidikan Islam Kontemporer, Pembelajaran Al-Quran Hadits,
Pembelajaran SKI, pembelajaran Fiqh, disain Pembelajaran PAI, Pengantar Pendidikan, Filsafat
Pendidikan di Prodi PGMI mata Kuliah yang pernah saya Ampu : Pembelajaran al-Quran Hadits
MI, Pembelajaran SKI MI, Pembelajaran Fiqh MI Dasar-dasar Kependidikan, Dalam setiap
perkuliahan saya selalu menyiapkan silabus, RPS, dan melaksanakan perkuliahan sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan. pada akhir semester saya selalu mendokumentasikan dan melaporkan
hasil perkuliahan saya berupa : Absensi, Batas Perkuliahan dan Nilai ke Bagian Akademik dalam
bentuk cetak dan digital. selain mengajar saya juga menjadi pembimbing Akademik, Pembimbing
Skripsi, penguji pada seminar proposal mahasiswa dan penguji skripsi mahasiswa, peguji pada
komprehensif, Sebagai supervisor pada PPL dan KUKERTA mahasiswa.
Pada Semester Genap TA 2008/2009 saya aktif sebagai dosen kader di Fakultas Tarbiyah
IAIN Imam Bonjol Padang sampai semester ganjil tahun Akademik 2021/2022 mengampu mata
kuliah : Filsafat Pendidikan Islam, Filsafat Pendidikan, Sejarah Pendidikan Islam, Ilmu Pendidikan
Islam.
Adapun peningkatan kompetensi sebagai dosen yang pernah saya lakukan diantaranya
melakukan webinar, workshop serta penelitian yang dituangkan ke dalam jurnal Muraby STAI SNI
dan pengabdian masyarakat berupa bimbingan tahfiz siswa kelas 4 MDTA Mesjid Nurul Yaqin kota
solok.
Selama menjabat sebagai dosen fungsional di bawah Kopertais Wilayah VI Sumbar
legalitasnya berupa SK fungsional terakhir Lektor III/d. dan sertifikat pendidik lulus tahun 2015.
Prestasi terbaik saya yang terakhir adalah menjadi salah satu tim Akreditasi Prodi PGMI dengan
Hasil Predikat Baik sekali dari Lembaga Akreditasi Mandiri (Lamdik) tahun 2022.
Selain mengajar saya juga diminta menjabat struktural diantaranya : 2008-2013 menjabat
kabid akademik tahun 2013-2014 menjabat ketua jurusan Tarbiyah, 2014 menjabat ketua Prodi
PGMI, Desember 2014 Menjabat menjadi ka. BAUK dan Kabid Akademik selama 3 bulan , 2015-
2017 menbat kepala UPT LP3M dan Penjaminan Mutu, 2017-2021 menjabat ketua Prodi
Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (PGMI) dan tahun 2021 sampai sekarang ketua Prodi
Pendidikan agama Islam (PAI) STAI Solok nan Indah selain itu juga merangkap sebagai Bendahara
STAI SNI tahun 2021 sampai sekarang..