SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYARIF MASYAYIH, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 03 Juni 1979
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REKREASI
Alamat : Jl. Raya Kipatihsemi Dusun 01 RT. 008 RW. 002 Desa
Ujungsemi Kec. Kaliwedi Kab. Cirebon

Nomor Telp./HP : 081223068382 / 082280007664

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh instansi pemerintah,apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Arjawinangun, 4 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan

SYARIF MASYAYIH, S.Pd.