ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVI ANRIANY, S. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 04 Agustus 1990
Agama : Islam
Alamat : Desa Puundoho Kec. Pakue Utara
Kab.Kolaka Utara Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah menpunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon CPNS atau PPPK,PNS Prajurit tentara
Nasional Indonesia,atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawai
swasta atau pengawai lainya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai badan usaha milik daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional,atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara, apa bila dikemudian terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lasusua, 10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

EVI ANRIANY, S. Farm

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI ANRIANY, S. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 04 Agustus 1990
Nomor KTP : 7408024408900001
Pendidikan : S1. Farmasi
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama-Administrator Kesehatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Puundoho Kec. Pakue Utara
Kab.Kolaka Utara Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bawah saya:

1. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dalam alasan apapun
setelah diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) sampai berakhirnya Masa Hubungan Perjanjian Kerja (MHPK) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara;
2. Jika saya tetap mengajukan pindah maka saya dianggap mengundurkan
diri dan bersedia membuat surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Lasusua, 10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

EVI ANRIANY, S. Farm

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVI ANRIANY, S. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 04 Agustus 1990
Agama : Islam
Pendidikan : S1. Farmasi
Jabatan : Ahli Pertama – Administrator Kesehatan
Unit Penempatan : UPTD Puskesmas Pakue

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, behwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alas an apapun paling singkat selama 2 (Dua) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal
(TMT) pengangkatan sebagai Aparatur Sipil Negara PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPPPK/PPPK,
bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar.

Lasusua, 10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

EVI ANRIANY, S. Farm

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NADA SORAYA MAHMUD, A.Md. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 01 Juli 1997

Agama : Islam
Alamat : Desa Sipakainge Kec. Pakue Kab. Kolaka Utara
Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah menpunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon CPNS atau PPPK,PNS Prajurit tentara
Nasional Indonesia,atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawai
swasta atau pengawai lainya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai badan usaha milik daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional,atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara, apa bila dikemudian terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lasusua, 08 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

NADA SORAYA MAHMUD, A.Md. Farm

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NADA SORAYA MAHMUD, A.Md. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 01 Juli 1997
Nomor KTP : 7408024107970005
Pendidikan : D.III Farmasi
Jabatan Yang Dilamar : Terampil - Asisten Apoteker
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sipakainge Kec. Pakue Kab. Kolaka Utara
Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bawah saya:

6. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dalam alasan apapun
setelah diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) sampai berakhirnya Masa Hubungan Perjanjian Kerja (MHPK) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara;
7. Jika saya tetap mengajukan pindah maka saya dianggap mengundurkan
diri dan bersedia membuat surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Lasusua, 08 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

EVI ANRIANY, S. Farm

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NADA SORAYA MAHMUD, A.Md. Farm
Tempat dan tanggal lahir : Olo-oloho, 01 Juli 1997
Agama : Islam
Pendidikan : D.III Farmasi
Jabatan : Terampil - Asisten Apoteker Unit Penempatan
: UPTD Puskesmas Tiwu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, behwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alas an apapun paling singkat selama 2 (Dua) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal
(TMT) pengangkatan sebagai Aparatur Sipil Negara PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPPPK/PPPK,
bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar.

Lasusua, 08 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

NADA SORAYA MAHMUD, A.Md. Farm