Tempat/tanggal lahir : Banda Aceh/ 11 April 1996 Pendidikan : Profesi Dokter Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Dokter Unit kerja yang dilamar : RSUD Majalaya Agama : Islam Status Pernikahan : Belum Menikah Alamat Lengkap : Jl. Saturnus Timur 2 No. 17 B, RT 04 RW 12, Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari, Kota Bandung Provinsi Jawa Barat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan; 3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia; 4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; 5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari instansi Kabupaten Bandung dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal (TMT) menjadi Pegawai Negeri Sipil. 6. Tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah dengan menggunakan ijazah yang didapatkan sebelum menjadi CPNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari siapapun, dan apabila saya di kemudian hari melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diproses pemberhentian sebagai CPNS/PNS.
Bandung, 9 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
dr. Kartika Prilia Nur Aini
Keterangan: Ketentuan Surat Pernyataan Tidak Pindah Minimal 10 Tahun adalah sebagai berikut: 1. Diketik seluruh bagiannya pada kertas ukuran A4/HVS/Folio/F4, menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt 2. Wajib dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebanyak 2 buah) atau materai Rp 10.000 (sebanyak 1 buah) dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta hitam 3. Diberi nama jelas di bagian bawah tanda tangan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam 4. Status pernikahan pilih salah satu dengan cara melingkari yang sesuai dengan kondisi peserta 5. Halaman keterangan ini tidak perlu diketik ulang dan tidak perlu diunggah ke dalam SSCASN. Yang diunggah ke SSCASN adalah surat pernyataannya di halaman 1. 6. Khusus bagi pelamar seleksi CPNS harus membuat Surat Pernyataan Tidak Pindah Minimal 10 Tahun
Soreang, 28 Juni 2021
PANSELDA PENERIMAAN SELEKSI ASN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021 ttd Tim Seleksi Administrasi