SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN WAJIB KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Halisa Nur Refina
NIK : 6303024204000004
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 2 April 2000
Nama Orang Tua : Nor Ilhamsyah
Alamat Orang Tua : Jl. A Yani Km 9 Komp. Asdi Karya 3 No. 42
Nomor Telepon : 08125048612

Setelah melalui proses pendidikan dan dinyatakan lulus oleh Politeknik Keuangan Negara
STAN, saya menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan wajib kerja di Instansi
Pemerintah di seluruh wilayah Indonesia sesuai dengan formasi yang tersedia pada tahun
yang bersangkutan serta memenuhi seluruh persyaratan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Untuk itu, pada saat
yang ditentukan, saya bersedia untuk menandatangani Perjanjian Wajib Kerja dan
mengangkat sumpah sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan, dan apabila kemudian terbukti bahwa surat pernyataan ini saya buat
dengan tidak sebenarnya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang
berlaku.

Tangerang Selatan, 14 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH DAN
BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Halisa Nur Refina
NIK : 6303024204000004
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 2 April 2000
Nama Orang Tua : Nor Ilhamsyah
Alamat Orang Tua : Jl. A Yani Km 9 Komp. Asdi Karya 3 No. 42
Nomor Telepon : 08125048612

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan pada
Program Studi Diploma Politeknik Keuangan Negara STAN, Kementerian Keuangan
Republik Indonesia;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN serta menjaga ketertiban dan ketentraman di sekitar kampus dan
lingkungan tempat tinggal; dan
3. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian orientasi studi dan capacity building
mahasiswa baru.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan, dan apabila di kemudian hari informasi yang saya berikan tidak
benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan hukuman sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan, 14 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNJUKKAN IJAZAH ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Halisa Nur Refina
NIK : 6303024204000004
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 2 April 2000
Nama Orang Tua : Nor Ilhamsyah
Alamat Orang Tua : Jl. A Yani Km 9 Komp. Asdi Karya 3 No. 42
Nomor Telepon : 08125048612

menyatakan dengan ini bahwa:

Saya bersedia menunjukkan ijazah asli dalam batas waktu sampai dengan masa perkuliahan
semester pertama sesuai dengan kalender akademik yang berjalan kepada pihak yang
bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pendidikan Politeknik Keuangan Negara STAN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dan apabila kemudian terbukti bahwa saya tidak dapat menunjukkan ijazah asli
tersebut sampai dengan baas waktu yang telah ditentukan, maka saya bersedia
diberhentikan/dikeluarkan dari pendidikan di Politeknik Keuangan Negara STAN.

Tangerang Selatan, 14 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,