SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH DAN

BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEVEN HANDEL SALOMO SIAHAAN
NIK : 1207232303990008
Tempat,Tanggal Lahir : MEDAN, 23 MARET 1999
Nama Orang Tua : HASUDUNGAN SIAHAAN
Alamat Orang Tua : DUSUN X JL.SETIA I NO.93 DESA MULIO REJO KEC. SUNGGAL

Nomor Telepon : 082291528582

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan pada
Program Studi Diploma Politeknik Keuangan Negara STAN, Kementerian Keuangan
Republik Indonesia;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN serta menjaga ketertiban dan ketentraman di sekitar kampus
dan lingkungan tempat tinggal; dan
3. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian orientasi studi mahasiswa baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika ternyata di kemudian
hari informasi yang saya berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut,
saya bersedia diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan, 14 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6000

(nama lengkap dan tanda tangan)

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN WAJIB KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEVEN HANDEL SALOMO SIAHAAN
NIK : 1207232303990008
Tempat,Tanggal Lahir : MEDAN, 23 MARET 1999
Nama Orang Tua : HASUDUNGAN SIAHAAN
Alamat Orang Tua : DUSUN X JL.SETIA I NO.93 DESA MULIO REJO KEC. SUNGGAL

Nomor Telepon : 082291528582

Setelah melalui proses pendidikan dan dinyatakan lulus oleh Politeknik Keuangan Negara
STAN, saya menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan wajib kerja di Kementerian
Keuangan atau Instansi Pemerintah lainnya di pusat maupun di daerah di seluruh wilayah
Indonesia sesuai dengan formasi yang tersedia pada tahun yang bersangkutan serta
memenuhi seluruh persyaratan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Untuk itu, pada saat yang
ditentukan, saya bersedia untuk menandatangani Perjanjian Wajib Kerja Mahasiswa
Politeknik Keuangan Negara STAN dan mengangkat sumpah sebagai Pegawai Negeri Sipil
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
kemudian terbukti bahwa surat pernyataan ini saya buat dengan tidak sebenarnya, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan, 14 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6000

(nama lengkap dan tanda tangan)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNJUKKAN IJAZAH ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEVEN HANDEL SALOMO SIAHAAN
NIK : 1207232303990008
Tempat,Tanggal Lahir : MEDAN, 23 MARET 1999
Nama Orang Tua : HASUDUNGAN SIAHAAN
Alamat Orang Tua : DUSUN X JL.SETIA I NO.93 DESA MULIO REJO KEC. SUNGGAL

Nomor Telepon : 082291528582

menyatakan dengan ini bahwa :

Saya bersedia menunjukkan dokumen asli dan resmi pengganti ijazah asli apabila belum
dikeluarkan dari pihak sekolah, dan kemudian saya bersedia harus menunjukkan ijazah asli
tersebut dalam batas waktu sampai dengan masa perkuliahan semester pertama sesuai
dengan kalender akademik yang berjalan kepada pihak yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan pendidikan Politeknik Keuangan Negara STAN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila kemudian terbukti
bahwa saya tidak dapat menunjukkan ijazah asli tersebut sampai dengan batas waktu yang
telah ditentukan, maka saya bersedia diberhentikan/dikeluarkan dari pendidikan di
Politeknik Keuangan Negara STAN

Tangerang Selatan, 14 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6000

(nama lengkap dan tanda tangan)