Kec.Cigombong Kab.Bogor
Alamat domisili : Bogor
No Telp / HP : 085156859452
Alamat email : m.alfahasyim@gmail.com
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Materai Rp 6000
(Muhamad AL Fahasyim)