SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AULIA RAHMAH
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3514126308980002
Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 23 AGUSTUS 1998
Pendidikan Terakhir / Tahun : D-III KEBIDANAN/2019
Formasi Jabatan : BIDAN
Status Calon : PNS / PPPK
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : DSN. KABUNAN RT:001/RW:013 KEL. KEPULUNGAN
KEC. GEMPOL KAB. PASURUAN
No. Telp/HP : 085876930986

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
6. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan
untuk diangkat menjadi CPNS atau PPPK;
7. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar / tidak
lengkap / tidak terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan dinyatakan GUGUR;
8. Apabila saya diterima menjadi calon PNS saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
9. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Pasuruan sesuai dengan masa kontrak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

PASURUAN, 07 JULI 2021

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(……...............……………….)