RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl.Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang65174

Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593Fax.(0341)878593
Web : www.rsigondanglegi.co.id

PRO YUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. : BI. VER /01.10.22

Berhubung dengan adanya Surat Permintaan Visum et Repertum tanggal ........................ ,

Nomor: ..................................... Polres Malang, perihal: .......................... a.n ........................., dari
Saudara: .................., Pangkat: ........., Nrp. ..........., dari Kepolisian Resor Malang, yang diterima pada
tanggal .............., jam ........ Wib, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini .........................,
sebagai dokter umum Instalasi Gawat Darurat pada Rumah Sakit Islam Gondanglegi Malang, telah
melakukan pemeriksaan pada tanggal .................., jam ......... Wib., di Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Malang terhadap korban yang menurut surat tersebut di atas bernama .........................................., jenis
kelamin ............., umur ..... tahun, alamat ..................................., Korban datang ke IGD RSI
Gondanglegi Malang pada hari ........................., dengan keterangan
HASIL WAWANCARA : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan umum----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban berjenis kelamin ................., mengaku berusia ..................... tahun, tinggi badan
sekitar ............................. centimeter, berat badan sekitar ....................... kilogram, dan
warna ..................., status gizi ............-------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran umum .........., tekanan darah ................ milimeter air raksa, nadi ......................... kali
per menit, frekuensi nafas .................. kali per menit, suhu ...................... derajat celcius.-----------
3. Pasien menggunakan pakaian -------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN FISIK : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Rambut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dahi : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pipi : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dagu : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Dada : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Perut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Punggung:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN : -------------------------------------------------------------------------------------------
8. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang ---------------- mengaku berusia ---------- tahun diatas dengan keadaan umum --------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan: ----------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelainan tersebut di atas disebabkan karena kekerasan tumpul/tajam. ----------------------------------------
3. Luka-luka tersebut di atas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan mata
pencaharian/aktifitas sehari-hari.-------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah/janji pada waktu menerima jabatan
sebagai dokter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
 Malang,

Dokter Umum
RSI Gondanglegi Malang,

......................
NIK.: ...........