KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DAN BERSALIN

“ BUAH HATI ”
Desa Guyangan Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan

SURAT RUJUKAN

Yth. TS
Di : ....................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Umur : ....................................................................
No. Telpon : ....................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................

Anamnase : ....................................................................
Keluhan : ..........................................................................................
.........................................................................................
Diagnosa Sementara : ....................................................................
Kasus : ..........................................................................................
.........................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .......................................................................
.......................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami

( )
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DAN BERSALIN

“ BUAH HATI ”
Desa Guyangan Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan

Kepada yth,

Mohon dilakukan pembuatan / pemeriksaan X-Ray foto :

Dental Oclusal ................................

Panoramic TMJ
Cephalometri SKULL AP CO/CR

87654321 12345678
87654321 12345678

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Untuk Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp. :

Atas perhatian & kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami