PENGAMBILAN VAKSIN

(LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN)

PUSKESMAS : SUKOREJO BULAN : FEBRUARI
KECAMATAN : SUKOREJO TAHUN : 2023
KABUTAPEN : PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
NO KODE NAMA OBAT SATUAN STOK PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN
OBAT AWAL STOK
1 BCG 0 30 0 30 0 40
2 PENTABIO 1 2 1 2 1 3
3 POLIO 2 2 1 3 0 3
4 BCG 0 3 0 3 0 3
5 MR 0 2 0 2 0 3
6 IPV 1 3 2 2 2 1
7
8
9
10
Notes : Rangkap dua (2)
Pasuruan, 24 Januari 2023
Mengetahui Yang Menyerahkan Mengetahui Mengetahui Penanggung Jawab Imunisasi
Ka. Puskesmas Koordinator PKM Sukorejo Kabid. Pelayanan Medis Kepala Ruang Unit Maternitas Instalasi Rawat Jalan

( ) ( ) (dr. Ifit Bagus A ) (Ninis I., S.Tr.Keb) (Aulia R, Amd.Keb)

NIP. NIP.

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com