PENGAJUAN ALAT RUMAH SAKIT

NOMOR :

Tanggal Jum’at , 08/11/2021

Pengajuan Dari* dr. Faradiani Sp.DV
Unit Poli speslialis Kulit kelamin
Alasan Pengajuan Belum ada

I.DATA BARANG DAN SUPLIER

1 No Nama Alat Jumlah
1 Bed pasien 1

2 Meja Mayo stenlist 1

2 Fungsi alat** (fungsi di Bed pasien: untuk temapt tidur pasien

isi sesuai nomor alat) Meja Mayo: untuk tempat alat steril/ instrument steril
3 Penempatan alat** di poli kulit kelamin

4 Merk/Tipe** Bed pasien: seperti ada yang digambar

Meja Mayo: seperti yang ada digambar

5 Spesifikasi** Bed pasien: seperti ada yang digambar

Meja Mayo: seperti yang ada digambar

Yang Mengajukan Atasan /Kabid RS Prima Husada

(Karu/DPJP) Sukorejo

dr. Faradiani Sp.DV dr. M.Endi Raharsadi dr. Sadi Hariono, MMRS
Kabid Direktur

TANGGAPAN DARI DIREKTUR RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

*Alasan pengajuan: belum pernah tersedia/ ada tetapi rusak/ pelu penambahan/ ada tetapi hilang/
untuk back up
** Spesifikasi: bisa di isi dengan spesifikasi barang yg sudah tersedia (jika sudah ada), tidak di
approve jika tidak di isi

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com