SURAT PERMINTAAN OBAT GOLONGAN

OBAT KERAS/NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA/PREKURSOR FARMASI

GOLONGAN OBAT KERAS*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Anita Sari, S. Farm
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Nama Sarana : RSAU Dr. Norman T. Lubis
Mengajukan permintaan obat Golongan : Obat Keras/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor
Farmasi Golongan Obat Keras*
Kepada :
Nama Sarana :
Alamat :
Dengan Obat Golongan Obat Keras/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor Farmasi
Golongan Obat Keras* Yang di minta adalah :

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan obat Golongan Obat Keras/
Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor Farmasi Golongan Obat Keras* dalam melayani
resep:

Tanggal Resep Nama Pasien Jumlah dalam Resep Nama Fasilitas Pelayanan

Bandung,

Apt. Anita Sari, S.Farm

SIPA:503/0133-SIPA/DPMPTSP/V/2021

*)coret yang tidak perlu