SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIA : 504/150/DPMPTSP/VII/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat mengandung Zat aktif Prekursor Bentuk dan kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotik : Apotek Sidojoyo Farma
Alamat lengkap : Jln Mayjen Bambang Sugeng Blok A 11 Komplek ruko Abragen Kel.Pagerkukuh Wonosobo
No. Telp :

Apoteker

Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt

SIPA:19871005/SIPA33.07/II/2021/2033
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG NARKOTIKA

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIPA : 504/150/DPMPTSP/VII/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Narkotika Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Narkotika Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan sediaan

Obat mengandung Narkotika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Apotik : Apotek Sidojoyo Farma
Alamat lengkap : Jln Mayjen Bambang Sugeng Blok A 11 Komplek ruko Abragen Kel.Pagerkukuh Wonosobo
No. Telp :
 Apoteker

(Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt)

SIPA:19871005/SIPA33.07/II/2021/2033

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIA : 504/150/DPMPTSP/VII/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan

Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotik : Apotek Sidojoyo Farma
Alamat lengkap : Jln Mayjen Bambang Sugeng Blok A 11 Komplek ruko Abragen Kel.Pagerkukuh Wonosobo
No. Izin :
No. Telp :

Pemesan
 (Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt)

SIPA:19871005/SIPA33.07/II/2021/2033

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIA : 504/150/DPMPTSP/VII/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan

Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotik : Apotek Sidojoyo Farma
Alamat lengkap : Jln Mayjen Bambang Sugeng Blok A 11 Komplek ruko Abragen Kel.Pagerkukuh Wonosobo
No. Izin :
No. Telp :
 Pemesan

( Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt )

SIPA:19871005/SIPA33.07/II/2021/2033

APOTEK SIDOJOYO FARMA

SIA :504/150/DPMPTSP/VII/2021
Jln Mayjen Bambang Sugeng Blok A 11 Komplek
ruko Abragen Kel.Pagerkukuh Wonosobo
APA : Diaz Vega Akhirunnisa S.Farm.,Apt
SIPA : 19871005/SIPA33.07/II/2021/2033

COPY RESEP

Nama Dokter :
Alamat Dokter :
Nama Pasien :
Alamat :
Tanggal :

R/....................
...........................
...............................................
R/......................
...............................
...............................................

p.c.c