APOTEK MIRZA FARMA

Jl. Raya Ngawi - Bojonegoro

Bancer - Ngraho
Hp. 0822-2608-1805

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Lia Yuliana Novita Thio S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama PBF :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan

No. Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : APOTEK MIRZA FARMA
Alamat : Jl. Raya Ngawi - Bojonegoro - Bancer - Ngraho

Bojonegoro,………………………….
Hormat kami
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Lia Yuliana Novita Thio S.Farm.

 APOTEK MIRZA FARMA
Jl. Raya Ngawi - Bojonegoro
Bancer - Ngraho
Hp. 0822-2608-1805

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG NARKOTIKA FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Lia Yuliana Novita Thio S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan obat mengandung narkotika farmasi kepada :

Nama PBF :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan

No. Satuan Jumlah Ket
Narkotika Farmasi Narkotika Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung narkotika farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : APOTEK MIRZA FARMA
Alamat : Jl. Raya Ngawi - Bojonegoro - Bancer - Ngraho

Bojonegoro,………………………….
Hormat kami
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Lia Yuliana Novita Thio S.Farm.