SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 434/Pkm-Plb/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Serlin Febrianti J. Taib, A.Md.,Farm

Jabatan : Penanggung Jawab Farmasi Puskesmas Pulubala

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : Instalasi Farmasi Kabupaten Gorontalo

Alamat : Jl. Notu Badu No 70, Kel. Hepuhulawa, Kec. Limboto, Kabupaten

Gorontalo

Telepon :-

Dengan Narkotika yang dipesan adalah : Fenobarbital 30 mg, 300 (Tiga Ratus) tablet.

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama sarana : Apotek Puskesmas Pulubala

(Industri Farmasi / PBF / Apotek/ Puskesmas / Instalasi Farmasi

Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik / Instalasi Farmasi Pemerintah /

Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : Jl. Martin Liputo Kecamatan Pulubala No. 67

Gorontalo, 06 November 2018

Pemesan

Serlin Febrianti J. Taib, A.Md.,Farm

*) coret yang tidak perlu

Cat :
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang kurangnya 3 (tiga) rangkap