SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Jackleen Rambu Kudu Anahamu, S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Jl. Perdamaian No. 37 RT 007 RW 002
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/2017

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama PBF : PT Indofarma Global Medika Cabang Kupang
Alamat Lengkap : Jl. Sam Ratulangi V No 2 Kel. Oesapa Barat Kec. Kelapa Lima Kota Kupang N
Telp : 0380 8553595

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama OOT Satuan/Kemasan Jumlah
Kekuatan Sediaan
Kotak 100 ( 10
1 Amitriptyline 25 mg Tab Sal Sel 10 Kotak (Box)
Strip @ 10 Tablet )

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : RS. LINDIMARA
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instala
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digun
Alamat Lengkap : Jl. Dr.Wz. Johanes No. 6 WAINGAPU
Nomor Izin Sarana : 218/570/DPMPTSP-ST/VII/2018

Jackleen Rambu Kudu Anahamu, S.Farm

SIPA : Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/201
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
ERTENTU

Kec. Kelapa Lima Kota Kupang NTT

Keterangan

Sepuluh Kotak
(Box)

alasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi

Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan

2018
Pemesan

(TTD & Stempel)

en Rambu Kudu Anahamu, S.Farm., Apt.
Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/2017
 KONFIRMASI SURAT PESANAN
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
PT INDOFARMA GLOBAL MEDIKA CABANG KUPANG

Berdasarkan Surat Pesanan OOT No :

Dari
Nama : Jackleen Rambu Kudu Anahamu, S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Jl. Perdamaian No. 37 RT 007 RW 002
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/2017

Pesanan tersebut untuk Keperluam

Nama Sarana : RS. LINDIMARA
Alamat Lengkap : Jl. Dr.Wz. Johanes No. 6 WAINGAPU
Izin Sarana : 218/570/DPMPTSP-ST/VII/2018

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama OOT Satuan/Kemasan Jumlah
Kekuatan Sediaan
Kotak 100 ( 10
1 Amitriptyline 25 mg Tab Sal Sel 10 Kotak (Box)
Strip @ 10 Tablet )

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Stok Bulan November 2018

Kami perlu melakukan konfirmasi pesanan tersebut untuk memastikan bahwa

penggunaanya sesuai dengan yang diatur oleh undang – undang

Hormat Kami

Adrianus Luli Uhe, S.Farm., Apt. Jackleen Rambu Kudu Anahamu, S.Farm
SIKA :19920110/SIKA 53.71/2015/1007 SIPA : Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/201

Catatan :
1. Mohon dilampirkan copy SIPA dan SIA
2. Berkas Asli berupa SP OOT dan Surat konfirmasi dikirm ke IGM Kupang
dan akan difakturkan jika berkas tersebut sudah diterima Apoteker PBF
3. Mohon dipastikan agar Sarana sudah terdaftar dalam SIPNAP
AN
RTENTU
ANG KUPANG

Keterangan

Sepuluh Kotak
(Box)

an Stok Bulan November 2018

2018
Pemesan

(TTD & Stempel)

en Rambu Kudu Anahamu, S.Farm., Apt.
Dinkes.Yankes.440/3069/VIII/2017