Anda di halaman 1dari 1

KONFIRMASI SURAT PESANAN

OBAT – OBAT TERTENTU (OOT)

Menunjuk No. SP : 05/SP/IFRS/X/2017

Dari :
Nama : Nirwana Malik, S.Si., MPH., Apt
Alamat : Lingk. Sawete Barat RT/RW 011/005, Kel. Bali Kec. Dompu
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi RSUD. Dompu
No. SIPA : 19780716/SIPA_52.05/202/2028

Pesanan tersebut untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana


Penyimpanan sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga
Pendidikan. *)
Nama : RSUD. Dompu
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Dompu

Jenis Obat – obat tertentu yang diperlukan :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah


1. Amitriptyline 25 mg Tablet Kotak 100 50 kotak

Kami perlu melakukan konfirmasi pesanan tersebut untuk memastikan bahwa


penggunaannya sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh Peraturan Badan Pengawas
Obat dan Makanan (BPOM)

Dompu, Oktober 2017


Hormat kami, Konfirmasi disetujui oleh,

(Lalu Aria Wirabangsa, S. Farm., Apt.) (Nirwana Malik, S.Si., MPH., Apt)
19820615/SIKA.52.71/2016/1.049 19780716/SIPA_52.05/2012/2028

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai