APOTEK INJAYA

Jl. Raya Lemahduwur, rt.08 rw.02 Kec. Adiwerna, Kab. Tegal

Hp. 0857 1396 5495

SURAT PESANAN OBAT MEN GANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

No. SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agung Nur Cahyanta M. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 070/SIPA-AP/Dinkes/2016
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung Obat-Obat Tertentu sebagai berikut :
Bentuk dan
Nama Obat Mengandung Zat Aktif
Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Obat-Obat Tertentu Obat-Obat Tertentu
Sediaan

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/ Apotek/ Rumah Sakit/ Toko Obat Berizin :
Nama : Apotek Injaya
Alamat : Jl. Raya Lemahduwur, Adiwerna Tegal
Surat Izin : 009/SIA-AP/Dinkes/2015

Tegal,……………….

Agung Nur Cahyanta M.Farm.,Apt