Anda di halaman 1dari 2

NO SP :

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Apt. Rudiawati Sari Endah

Alamat : Jl. Anggrek Raya no. 6 RT/RT 007/02 Komp. Bumi Mala Sari I Malaka Sari Jakarta Timur

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

SIPA : 012/2.35.1/31.75.02/1.779.3/2016

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :

Alamat :

No. Telp. :

Jenis Obat Obat Tertentu (OOT) sebagai berikut :

No. Nama Obat yang Bentuk


mengandung Obat Zat Aktif Sediaan Satuan Jumlah Terbilang
Obat Tertentu (OOT)

Untuk keperluan Apotek :

Nama : Icon Sehat

Alamat : Rusunami Gading Icon Tower IIC Lt. 1 No. 17 Jl Perintis Kemerdekaan Kav 99 Jakarta Timur

SIA : 0453/05/0000000/SUDINKES/03/2013

No Telp : 0812 1232 5610

.................................................

Apoteker Penanggung Jawab

No. SIPA

Anda mungkin juga menyukai