APOTEK HAYANI

Jl. Semanan Raya RT 06 RW 07 Kalideres Jakarta Barat.

No.Tlp 081310185762

Jakarta, 13 April 2018

………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Seksi Satlak PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kecamatan .....
Keabsahan Dokumen atas Izin Apotek Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : Yunita Kurniati
Alamat : Kp. Tanah Tinggi RT 05 RW 06 Semanan no: 215 Kalideres
Jakarta Barat
No. Telp / HP : 081310185762
Jenis Usaha : Apotek

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Apotek.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Apotek seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Apotek ini adalah Benar
dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Yunita Kurniati
(Apoteker Pengelola Apotek)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : Yunita Kurniati
Alamat : Kp. Tanah Tinggi RT 05 RW 06 Semanan no: 215
Kalideres Jakarta Barat
No. Telp / HP : 081310185762

Selanjutnya disebut Sebagai Apoteker Pengelola Apotek Hayani dengan

alamat Jl. Semanan Raya RT 06 RW 07 Kalideres Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa

1. APA tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan tidak bekerja
pada bidang farmasi lain
2. Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan OKT Tertentu tanpa
resep dokter
3. Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika/psikotropika

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan

ketentuan yang ditetapkan. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan
yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,

ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipergunakan sesuai keperluan

Pemohon.

Yunita Kurniati
(Apoteker Pengelola Apotek)