Apotek Hardi Farma

Jl.Raya Salembaran No. 8, Teluknaga-Tangerang

Surat Pernyataan Keaslian Data Komitmen untuk Melakasanakan Registrasi

Apotek dan Komitmen Pelaporan di Aplikasi SIPNAP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : apt. Ferizki Tri Darma, S. Farm
Nama Unit Layanan : Apotek Hardi Farma
Alamat Unit Layanan : Jl. Raya Salembaran No. 8, Kp. Melayu Timur, Kec. Teluknaga, Kab.
Tangerang, Banten.
Nomor KTP : 1301050207990002
No. Hp : 0895630038556

MENYATAKAN
Dengan sesungguhnya bahwa saya akan menaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan
Apotek berupa Registrasi dan Pelaporan setiap bulan pengelolaan Narkotika dan Psikotropika
melalui Aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan
pelanggaran terhadap perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk diipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Tangerang, 20 November 2023

Yang membuat Pernyataan

(apt. Ferizki Tri Darma, S.Farm)