SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt DWIYANTI,S.Farm

Nama Unit Layanan : APOTIK PUTRI LOBANG

Alamat Unit Layanan : Kp.Dangdeur RT 05 RW 06 Ds.Dangdeur Kec.Jayanti Kab.Tangerang

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotik

Nomor KTP : 3603286111820004

Nomor Telepon : 082111911351

Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika dan
Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Hormat Kami,

Tangerang,04 Februaru 2023

Materai Rp. 6.000,-

Apt DWIYANTI,S.Farm

Apoteker Pengelola Apotik