SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Cornelia Yositha Side, S.Si.,Apt.
Nama Unit Layanan : Apotek Agradece
Alamat Unit Layanan : Jl. Diponegoro, Kel. Wolomarang, Kab. Sikka - NTT
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor KTP : 5307156007860001
Nomor Telepon : 081353079595
Nomor Faks : -
Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi
Unit Layanan kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Maumere, 02 Maret 2019

Cornelia Yositha Side, S.Si., Apt

Apoteker Penanggung Jawab