Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI SIP

Kepada Yth :

Kepala Dinas PM dan PTSP

Kabupaten Sukoharjo

di SUKOHARJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erni Kusti Wati, A.Md.Keb.

Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 29 Juli 1995

Alamat : Kembangan Rt 01 Rw 12 Mancasan Baki Sukoharjo

No. STR : 140252118-2269892

Menyatakan bahwa belum pernah memiliki Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sukoharjo, 13 April 2023

Pemohon,

Erni Kusti Wati, A.Md.Keb.

Anda mungkin juga menyukai