SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
Komplek Perkantoran Pemda
Kabupaten Bekasi
Di-
Cikarang Pusat

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP (Surat Ijin Praktek)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Alamat : ....................................

....................................

No. SIP : .....................................

Bermaksud untuk mencabut SIP (Surat Ijin Praktek) yang ke 2 di Rumah

Sakit ......................... beralamat .................................. selaku dokter umum sejak
bulan ....................... seterusnya.
Demikian surat ini saya buat, mohon kiranya segera disetujui. Atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(..............................)