Bersama ini saya, ............................, Sp. PK sebagai Penanggung Jawab
“Laboratorium RS ...................” menerangkan bahwa : Nama : ....................... Usia : ....................... Jenis Kelamin : ........................ Alamat : ............................... ...............................
Setelah dilakukan pemeriksaan screening narkoba (bahan dari urine), pasien
tersebut diatas dinyatakan negatif secara laboratorium untuk golongan : OPHIUM (MORFIN, HEROIN, PUTAW) Demikian surat keterangan ini, harap dipergunakan sebagaimana mestinya.