Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor :...............................

Bersama ini saya, ............................, Sp. PK sebagai Penanggung Jawab


“Laboratorium RS ...................” menerangkan bahwa :
Nama : .......................
Usia : .......................
Jenis Kelamin : ........................
Alamat : ...............................
...............................

Setelah dilakukan pemeriksaan screening narkoba (bahan dari urine), pasien


tersebut diatas dinyatakan negatif secara laboratorium untuk golongan :
OPHIUM (MORFIN, HEROIN, PUTAW)
Demikian surat keterangan ini, harap dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................................

(nama dokter)

Anda mungkin juga menyukai