Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

yth, Kepala Dinas Dmptsp Kabupaten

Sumedang Di – Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Amelia Puspita

Alamat Rumah : Jalan Paledang no 22 Perumahan Bumi Panineungan Blok A4

Cileunyi Wetan Kabupaten Bandung

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktik pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Surian

Alamat : Jalan Surianata, Kecamatan Surian

Kabupaten Sumedang

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Sumedang , 16 Juni 2020

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

( dr. Amelia Puspita )