KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-
KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No :
HP
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan
1
yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban

3
sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan

4
ini dapat membuat anda merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan

5
kurang dari 30 menit?
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan
6
baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan
anda)?
Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara
7
peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan