Dengan ini menyatakan bahwa, saya praktik secara mandiri di tempat praktik milik sendiri yang
berlokasi di:
Alamat praktik : Jl. Raya Sadu RT. 002 RW. 009 Desa Sadu Kec. Soreang Kab. Bandung
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : 15.00 s/d 20.00
Bandung,.................................