NO URUT ANTRIAN

(diisi petugas)

FORMULIR SCREENING PRE DAN POST TINDAKAN SUNAT

PESERTA SUNATAN MASSAL DI MASA PANDEMI
Sabtu, 30 Oktober 2021. Pkl. 07 s/d Selesai
LOKASI……………………………………………………………………………….

A. Meja Registrasi
Nama/
IDENTITAS PESERTA Paraf
Petugas
Nama Anak
Tempat & Tanggal Lahir
NO.BPJS / KIS
FASKES 1 ( Sesuai Kartu BPJS)
IDENTITAS PESERTA
Nama Orang Tua/ Pendamping
Alamat Jelas

No. Telp (Hp)

B. Meja 1 ( Skrining dan Swab + cek kadar pembekuan darah)

SKRINING
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT KET
1. Suhu
2. Tekanan Darah
INSTRUMEN SELF ASSESMENT RESIKO COVID19
Dalam 14 hari terakhir apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:
TANDAI (√) SCORE
PERTANYAAN
NO (Pertanyaan berikut harap dijawab dengan jujur) SKOR SKOR KET
YA TIDAK
(JIKA YA) (JIKA TIDAK)
1 Apakah pernah keluar rumah/ke
tempat umum (pasar, fasyankes, 1 0
kerumunan orang, dll)?
2 Apakah pernah menggunakan
1 0
transportasi umum?
3 Apakah pernah melakukan perjalanan
keluar kota/internasional (wilayah 1 0
yang terjangkit/zona merah)?
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang
1 0
melibatkan banyak orang?
 5 Apakah memiliki Riwayat kontak erat
dengan orang yg dinyatakan ODP, PDP
atau confirm Covid-19 (berjabat 5 0
tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan/satu rumah)?
6 Apakah pernah mengalami
Demam/batuk/pilek/sakit
5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari
terakhir?
JUMLAH TOTAL
NILAI SCORE : TINDAK LANJUT
0 : resiko kecil 1. Resiko besar :
1-4 : resiko sedang  Tidak diperkenankan masuk bekerja/melakukan aktifitas di luar rumah
>5 : resiko besar  Dilakukan investigasi lanjutan  pemeriksaan antigen/PCR oleh petugas
Kesehatan/fasyankes setempat
2. Resiko kecil – sedang :
 Dilakukan pengukuran suhu, bila >37.2 dilakukan investigasi lebih lanjut dan pemeriksaan
petugas kesehatan
 Jika dipastikan tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP  dapat masuk
kerja/beraktifitas di luar rumah seperti biasa

C. Meja 2 ( Skrining PRE OPERATIF)

INSTRUMEN SELF ASSESMENT PRE OPERATIF
PERTANYAAN TANDAI (√)
NO (Pertanyaan berikut harap dijawab Jelaskan KET
YA TIDAK
dengan jujur)
Apakah ada alergi (obat/makanan)?
1. ( JIka ada, isi kolom Jelaskan : Jenis
alergi?)

2. Apakah ada Riwayat Perdarahan ?

Apakah Pernah Operasi sebelumnya?

( JIka Ya, isi kolom Jelaskan : Jenis
3.
Operasi apa, Tanggal, bulan, tahun
berapa ?)

4. Apakah ada penyakit asma?

Apakah ada penyakit asma?

( JIka Ya, isi kolom Jelaskan : Jenis
5.
Operasi apa, Tanggal, bulan, tahun
berapa ?)
 PARAF
PEMERIKSAAN PENUNJANG : HASIL
PETUGAS

PEMERIKSAAAN SWAB
PEMERIKSAAAN CTBT
KEPUTUSAN HASIL SKRINING :
LANJUT TINDAKAN SUNAT
TIDAK LANJUT/ BATAL

D. Meja 3 ( Skrining HASIL OBSERVASI POST OPERATIF)

INSTRUMEN SELF ASSESMENT OBSERVASI POST OPERATIF
TANDAI (√)
NO SKRINING HASIL OBSERVASI KET
YA TIDAK
1. Tanpa Keluhan?
2. Ada keluhan Sebutkan :
HASIL AKHIR OBSERVASI
AMAN / BOLEH PULANG
RUJUK
EDUKASI PERAWATAN DIRUMAH

PARAF PETUGAS ( DOKTER/ NAKES)

Yang Memberi Pernyataan, Dokter Yang Memeriksa,

( ____________________ ) ( ___________________ )