FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

I IDENTITAS PRIBADI
Nama : L/P
Tempat/tanggal lahir : (. tahun)
Pekerjaan :
Alamat :
No.telepon/HP :
II Anamnesis
JAWABAN
(beri tanda) N
ANAMNESIS
YA TIDA O
K

Apakah anak anda mempunyai penyakit kelainan darah?

1
(seperti: Hemofilia, ITP)

Apakah anak anda memiliki kelainan bentuk saluran kencing

2
(penis)?

Apakah anak anda pernah mengalami perdarahan lama (sukar

3
berhenti) setelah luka/ cabut gigi

Apakah keluarga anda pernah mengalami perdarahan lama

4
(sukar berhenti) setelah luka/ cabut gigi

5 Apakah anak anda saat ini mengeluhkan kencing bernanah?

Apakah anak anda terdapat kelainan kelamin? (muncul bintil

6
di kelamin)

7 Apakah anak anda sdang dalam pengobatan jangka lama

Apakah pancaran kencing anak anda mengalami kelaianan

8
(keatas/kebawah)

Apakah anak anda mempunyai riwayat kulit mudah membiru

9
setelah terkena benturan ringan

10 Apakah anak anda mempunyai riwayat Operasi sebelumnya ?

Apakah anak anda mempunyai penyakit asma, kejang

11
(epilepsi) ?

12 Apakah anak anda memiliki riwayat alergi pada obat tertentu?

(gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat
 suntikan atau obat tertentu)

Apakah anak anda atau keluarga inti saat ini menderita sakit
13. sariwan lama tak sembuh-sembuh, diare lama, demam lama,
berat badan turun drastis (HIV), sakit kuning (Hepatitis B,C)?

III PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan darah : ./. mmHg
Denyut nadi : ... x/menit
Frekuensi pernapasan : ... x/menit
Suhu :............oC
Lampiran 3. Lembar Informasi dan Persetujuan

KOP RUMAH KHITAN???

Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumberg No 1
Purwokerto 53123 Telp.(0281) 641522 Fax. (0281) 631208

Lembar Informasi dan Persetujuan

(Informed Consent)

Saya, dr. Faidh Husnan selaku ketua penyelenggara acara Workshop Teknik Khitan Modern
2017 Purwokerto. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini
sebagai pasien yang akan dilakukan tindakan khitan oleh pakar dibidangnya, acara ini akan
dilaksanakan pada:
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Mei 2017
Waktu : 08.00 15.00
Tempat : Aula Lantai 3 Gedung C Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman

1. Tujuan Acara
Acara ini bertujuan untuk mengupdate ilmu tentang teknik modern sirkumsisi
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam acra ini adalah sukarela tanpa paksaan.Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari acara ini, meskipun
Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian atau
sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika
Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari acara ini, Anda
dapat melakukannya pada awal persetujuan.
3. Durasi acara, prosedur acara dan tanggungjawab partisipan
Acara ini terbagi menjadi sesi materi dan pelatihan. Acara berlangsung selama 7 jam.
Untuk sunat sendiri berlangsung selama 45 menit.
Adapun prosedur tindakan sunat dilakukan dokter spesialis bedah , pasien berada
dalam 1 ruang tindakan tertutup yang dihadiri oleh beberapa orang. Kegiatan akan
didokumentasikan secara langsung oleh tim penyelenggara. Berikut ini beberapa langkah
tahapan prosedur sunat:
a D
b D
c F
d F
e
4. Manfaat sirkumsi
Sirkumisi atau sunat memilik banyak manfaat, antara lain:
a. Mengurangi risiko infeksi kelamin
b. Meningkatkan kebersihan diri terutama alat kelamin

5. Risiko dan ketidaknyamanan

 Resiko perdarahan, alergi, dan luka dapat terjadi setelah intervensi sirkumsisi. Upaya
minimalisir resiko tersebut adanya skrining awal dengan wawancara dan pemeriksaan
fisik umum dan lokalis. Anda akan mengisi form waawancara yang akan dipandu oleh tim
penyelanggara sebagai bentuk syarat kelayakan untuk dilakukan intervensi sirkumsisi.
Anda yang tidak layak tidak akan menjadi pasien sirkumsisi.
6. Kompensasi
Penyelenggara bertanggung jawab sepenuhnya sampai dengan intervensi sirkumsisi
berakhir hingga masa penyembuhan dengan estimasi waktu hingga waktu kontrol 1x. Bila
ada resiko yang menetap sampai dengan jadwal kontrol 1x, penyelenggara akan
menanggung seluruh biaya pengobatan sampai sembuh dari resiko yang didapat saat
intervensi sirkumsisi dilakukan.
7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
pasien partisipan. Data akan disimpan oleh tim penyelenggara dan akses terhadap data
hanya dapat dilakukan oleh tim penyelenggara acara dan Anda selaku pasien partisipan.
8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur sirkumsisi, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang kegiatan ini, Anda dapat
menghubungi panitia penyelenggara : dr. Faidh Husnan (08)
9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan
dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada lembar ini
menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ..

Tandatangan Informan,

.......
(Nama lengkap dengan huruf balok)
 KOP RUMAH KHITAN?
Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumberg No 1
Purwokerto 53123 Telp.(0281) 641522 Fax. (0281) 631208

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN
MENJADI PASIEN PARTISIPAN DALAM WORKSHOP SIRKUMSISI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp / HP :

Sebagai wali dari:

Nama:

Tempat, Tanggal Lahir:

Setelah mendapat penjelasan dari penyelenggara acara tentang Workshop Teknik Modern
Sirkumsisi maka dengan ini saya sebagai wali dan anak saya secara sukarela dan tanpa
paksaan bersedia ikut serta dalam acara tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat diperlukan seperlunya.

Tanggal: ..

Tandatangan Responden,

.......

(Nama lengkap dengan huruf balok)